להלן דוגמאות לניסוחי סעיפים בתחומים שונים:

1. תחום רפואי

"אני מסמיך את מיופה הכוח להחליט לגבי כל טיפול רפואי שאדרש לו, לרבות טיפולים פולשניים, ניתוחים, ושימוש בתרופות. אני מבקש שמיופה הכוח יתייעץ עם הרופא המטפל ועם מומחים רפואיים לפי הצורך."

"מיופה הכוח רשאי להורות שלא יבוצעו בי פעולות החייאה במידה והן אינן סבירות מבחינה רפואית ואינן תורמות לשיפור איכות חיי."

2.  תחום פיננסי

"מיופה הכוח רשאי לנהל את חשבונות הבנק שלי, לבצע משיכות והפקדות, לחדש פיקדונות ולבצע השקעות בהתאם לשיקול דעתו, בתנאי שהפעולות תואמות את טובתי הכלכלית."

"אני מסמיך את מיופה הכוח למכור את נכסיי במידת הצורך, לרבות דירות ומגרשים, בתנאי שייעשה שימוש בכספי התמורה לכיסוי צרכים רפואיים או סיעודיים."

3. תחום אישי ויומיומי

"מיופה הכוח אחראי על קבלת החלטות הנוגעות למקום מגוריי, ובכלל זה מעבר לדיור מוגן או בית אבות, בהתאם למצב בריאותי ולנסיבות חיי."

"מיופה הכוח יבטיח כי יתאפשר לי לשמור על קשר עם בני משפחה וחברים קרובים, באמצעות ביקורים סדירים או אמצעים טכנולוגיים במידת הצורך."

4. הנחיות כלליות

"מיופה הכוח יפעל בכל החלטותיו בהתאם לעקרונותיי ולערכיי, כפי שמובאים במסמך זה או כפי שהובעו על ידי בשיחותינו בעבר."

"בכל מקרה של מחלוקת או אי-ודאות לגבי אופן הפעולה, מיופה הכוח ייעזר בעורך דין או במומחה מתאים לפני קבלת החלטה."

5.  סמכויות מוגבלות

"מיופה הכוח אינו רשאי להעביר מתנות או תרומות בשם, למעט מתנות סמליות לחגים ואירועים מיוחדים, עד לסכום של 500 שקלים לאדם."

"מיופה הכוח אינו רשאי לקחת הלוואות או לשעבד נכסים שבבעלותי, אלא אם הדבר נדרש לצורך כיסוי הוצאות רפואיות חיוניות."

6.  תחום משפטי

"מיופה הכוח רשאי לייצג אותי בפני מוסדות ממשלתיים, רשויות מקומיות ובתי משפט, לרבות לצורך הגשת תביעות או טיפול בעניינים משפטיים הקשורים לנכסיי או לזכויותיי."

"אני מסמיך את מיופה הכוח לחתום על מסמכים משפטיים בשמי, למעט מסמכים הנוגעים להעברת זכויות על שמי ללא קבלת תמורה."

7.  תחום חינוכי (אם יש ילדים תלויים)

"מיופה הכוח מוסמך לקבל החלטות הנוגעות לחינוך ילדיי הקטינים, לרבות רישום למוסדות חינוך, אישור השתתפות בפעילויות חינוכיות והסכמות לטיפולים רגשיים או פסיכולוגיים במסגרת בית הספר."

"מיופה הכוח רשאי להמשיך את התמיכה הכלכלית בלימודי ילדיי עד לסיום לימודיהם בתיכון או באוניברסיטה, בהתאם למצב הכלכלי הקיים."

8.  תחום תרבותי ורוחני

"מיופה הכוח ידאג להמשיך לשמור על אורח חיי הדתי או התרבותי, לרבות שמירה על כשרות, השתתפות בפעילויות דתיות והקפדה על מנהגים מסוימים (כגון שבת, חגים וטקסים)."

"אני מבקש שמיופה הכוח יפעל לשימור הקשרים עם קהילתי הרוחנית, ויאפשר לי להשתתף בפעילויות קהילתיות ככל האפשר."

9.  טיפול בנכסים מחוץ לישראל

"מיופה הכוח מוסמך לנהל את נכסיי הנמצאים מחוץ לישראל, לרבות השכרתם, מכירתם או טיפול משפטי הקשור בהם, בתנאי שהדבר מתבצע לפי חוקי המדינה שבה הנכס נמצא."

"אני מבקש שמיופה הכוח יפעל לתיאום עם עורך דין מקומי במדינת הנכס לצורך טיפול מקצועי והבטחת שמירה על זכויותיי."

10.  תחום סוציאלי ורגשי

"מיופה הכוח יפעל להבטחת טיפול סוציאלי ורגשי מתאים עבורי, לרבות קביעת מטפלים, מסגרת טיפולית או השתתפות בפעילויות פנאי התורמות לרווחתי."

"במידת הצורך, מיופה הכוח ידאג לספק לי שירותי טיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי, תוך התייעצות עם אנשי מקצוע מוסמכים."

11.  ניהול תיקי השקעות

"מיופה הכוח רשאי לקבל החלטות בנוגע לניהול תיק ההשקעות שלי, כולל שינוי מבנה ההשקעות או מכירה ורכישה של ניירות ערך, תוך התייעצות עם יועץ השקעות מוסמך."

"כל פעולה בתיק ההשקעות תעשה תוך מטרה להבטיח יציבות כלכלית ארוכת טווח עבורי ועבור משפחתי."

12.  תחום דיור

"אני מסמיך את מיופה הכוח להחליט אם להשכיר, למכור או להשאיר ריק כל אחד מנכסיי, בהתאם לנסיבות חיי ולצרכים הכלכליים שלי."

"מיופה הכוח יפעל לשמירה על תחזוקת הנכסים שברשותי, לרבות טיפול בתשלומים השוטפים כגון ארנונה, חשבונות חשמל ומים, ותיקונים דחופים."

13.  ניהול סיכונים

"מיופה הכוח יפעל לבטח את כל נכסיי בביטוחים המתאימים (ביטוח דירה, חיים, בריאות וכו'), ויבטיח שתנאי הביטוח יהיו האופטימליים."

"מיופה הכוח מוסמך לנהל משא ומתן מול חברות ביטוח במקרה של אירוע ביטוחי, לרבות הגשת תביעות."

14. גביית חובות ותשלומים

"מיופה הכוח מוסמך לגבות חובות המגיעים לי מאנשים פרטיים או גופים עסקיים, ולנקוט בצעדים משפטיים במקרה של אי-תשלום."

"אני מסמיך את מיופה הכוח לנהל תשלומים לרשויות או נושים, בתנאי שיוותר מספיק הון לצרכיי השוטפים."

15 . זכויות חברתיות

"מיופה הכוח רשאי לפעול מול המוסד לביטוח לאומי, קופות גמל ופנסיה או כל רשות אחרת לשם מימוש זכויותיי הסוציאליות."

"אני מבקש שמיופה הכוח יוודא כי כל קצבה, פנסיה או זכאות אחרת לה אני זכאי תגיע לידי ותשמש לטובתי בלבד."